ASUHAN
KEPERAWATAN
Disusun
oleh :
1. Bahrul
alam 1210711018
2. Uswatun
hasanah 1210711021
3. Echi
4. Echa
5. Marta
PROGRAM
STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS
ILMU-ILMU KESHATAN
UPN
“VETERAN” JAKARTA
2012
KATA
PENGANTAR
Puji
syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya dan Nabi Muhammad SAW yang menuntun umatnya ke jalan kebijakan,
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“asuhan keperawatan” Dalam penyusunan makalah ini kami banyak mengalami
hambatan dan kesulitan, namun berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak,
akhirnya makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Akhir
kata kami harapkan makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca maupun tenaga
keperawatan. Segala keemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal
mungkin, kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari
pembaca makalah ini. Terima kasih.
Depok,
13 september 2013
Penulis
DAFTAR
ISI
DAFTAR ISI
Halaman judul ................................................................................. i
Kata pengantar ................................................................................. ii
Daftar isi ................................................................................. iii
BAB
III penutup
3.1.
kesimpulan ................................................................... 10
3.2.
saran ................................................................... 10
DAFTAR
PUSTAKA ................................................................... 11
ASUHAN
KEPERAWATAN
A. RESUME
KASUS
Seorang laki-laki masuk rumah skit
dengan keluhan sekitar 4 jam sebelum masuk rumah sakit saat sedang memperbaiki
mesin motor dirumahnya tiba-tiba nafas berat disertai badan lemas.
Berdebar-debar dan rasa kelelahan . Pasien juga mengatakan kepala pusing seperti
mau pingsan, pada pengkajian didapatkan pasien pernah dirawat karena penyakit
jantung koroner sekitar 6 bulan yang lalu dan masih mengkonsumsi obat-obatan.
Dari hasil EKG didapatkan pasien mengalami aritmia akibat gangguan sistem
hantaran yaitu AV blok drajat 2 tipe 1, heart rite 40X/menit TD: 90/40 mmHg,
RR: 20x/mnt, acral mulai dingin dan pucat. Untuk menghindari syok kardiogenik
pasien dilakukan pemasangan TPM.
B. PENGKAJIAN
Riwayat keperawatan : pasien pernah
dirawat dan masih mengonsumsi obat.
Riwayat penyakit : penyakit jantung
koroner sekitar 6 bulan yang lalu.
Kaji adanya tanda-tanda badan
lemas, Berdebar-debar dan rasa kelelahan.
Kaji adanya aritmia dan acral mulai dingin dan pucat.
Pengkajian psikososial : Pasien
mengatakan kepala pusing seperti mau pingsan.
C. DATA
FOKUS
|
Data subyektif
|
Data obyektif
|
|
1.
Pasien mengatakan Nafas berat
2.
Pasien mengeluh Badan lemas
3.
Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan
4.
Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau
pingsan
Data
tambahan ;
1.
Pasien mengatakan kulit tampak dingin dan selalu
berkeringat
2.
Pasien mengeluh nyeri
3.
Klien
merasa takut terhadap kematian yang terlalu dini
4.
klien mengeluh nafas pendek
5.
klien mengeluh kelelahan otot-otot pernafasan
|
1.
Pasien pernah dirawat karena penyakit jantung
koroner
2.
Heart rate : 40X/mnt
3.
TD : 90/40 mmHg
4.
RR : 20X/mnt
5.
Acral mulai dingin dan pucat
Data
tambahan ;
1.
pasien tampak geisah
2.
Pasien
tampak hawatir
3.
Pasien
tampak sedih yang mendalam
4.
klien terlihat stenosis
5.
klien tampak ansietas
6.
terdapat deformitas dinding dada
7.
obesitas
Data
penunjang :
1.
terdapat sumbatan dipembuluh darah koroner
kanan 60-70%
2.
stenosia TCA 60-90%
3.
EKG : aritmia akibat gangguan sistem hantaran
yaitu AV blok derajat 2 tipe
|
D. ANALISA
DATA
|
No
|
Data fokus
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1
|
Ds:
1.
Pasien mengatakan Nafas berat
2.
Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan
3.
Pasien mengeluh nyeri
4.
klien mengeluh nafas pendek
5.
klien mengeluh kelelahan otot-otot pernafasan
Do:
1.
EKG : aritmia akibat gangguan sistem hantaran
yaitu AV blok derajat 2 tipe 1
2.
terdapat sumbatan dipembuluh darah koroner kanan
60-70%
3.
TD : 90/40 mmHg
4.
RR : 20x/mnt
5.
klien terlihat stenosis
6.
klien tampak ansietas
7.
obesitas
8.
terdapat deformitas dinding dada
|
Gangguan pertukatran gas
|
Kadiak output tidak cukup
|
|
2
|
DS:
1.
Pasien mengatakan berdebar- debar,pusing mau
pingsan
2.
Pasien mengatakan kulit tampak dingin dan selalu
berkeringat
3.
Pasien mengeluh nyeri
DO:
1.
Pasien pernah dirawat karena penyakit jantung
koroner
2.
EKG -> arytmia
3.
AV block derajat 2 tipe 1
4.
TD : 90/40 mmHg
5.
Heart rate : 40x/mnt
6.
Acral dingin
7.
pasien tampak gelisah
8.
stenosia TCA 60-90%
9.
sembatan dipembuluh darah koroner kanan 60-70%
|
Penurunan curah jantung
|
Frekuensi dan irama janntung
|
|
3
|
DS:
1.
Pasien mengatakan lemas dan kelelahan
2.
Pasien mengatakan Nafas berat
3.
Pasien mengeluh Badan lemas
4.
Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau
pingsan
5.
Pasien mengeluh nyeri
DO:
1.
TD : 90/40 mmHg
2.
RR : 20 x/menit
|
Intoleransi
aktivitas
|
Ketidakseimbangan suplai o2
|
|
4
|
DS:
1.
Klien
merasa takut terhadap kematian yang terlalu dini
2.
Pasien
mengeluh nyeri dada
3.
Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan
4.
Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau
pingsan
DO
:
1.
Pasien
tampak hawatir
2. Pasien tampak sedih yang
mendalam
3. RR : 20X/mnt
4. pasien tampak
geisah
|
Ansietas
kematian
|
Nyeri
|
E. Diagnosa
keperawatan
|
TANGGAL HARI
|
NO
|
DIAGNOSA
|
PARAF
|
|
09
september
2013
senin
|
1
|
Gangguan
pertukatran gas berhubungan dengan kardiak output tidak cukup
Ds:
1.
Pasien mengatakan Nafas berat
2.
Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan
3.
Pasien mengeluh nyeri
4.
klien mengeluh nafas pendek
5.
klien mengeluh kelelahan otot-otot pernafasan
Do:
1.
EKG : aritmia akibat gangguan sistem hantaran
yaitu AV blok derajat 2 tipe 1
2.
terdapat sumbatan dipembuluh darah koroner kanan
60-70%
3.
TD : 90/40 mmHg
4.
RR : 20x/mnt
5.
klien terlihat stenosis
6.
klien tampak ansietas
7.
obesitas
8.
terdapat deformitas dinding dada
|
|
|
09
September
2013-09-11
senin
|
2
|
Penurunan
curah jantung berhubungan dengan frekuensi atau irama jantung ditandai dengan
:
DS:
1.
Pasien mengatakan berdebar- debar,pusing mau
pingsan
2.
Pasien mengatakan kulit tampak dingin dan selalu
berkeringat
3.
Pasien mengeluh nyeri
DO:
1.
Pasien pernah dirawat karena penyakit jantung
koroner
2.
EKG -> arytmia
3.
AV block derajat 2 tipe 1
4.
TD : 90/40 mmHg
5.
Heart rate : 40x/mnt
6.
Acral dingin
7.
pasien tampak gelisah
8.
stenosia TCA 60-90%
9.
sembatan dipembuluh darah koroner kanan 60-70%
|
|
|
09
September
2013
senin
|
3
|
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai o2 ditandai dengan :
DS:
1.
Pasien mengatakan lemas dan kelelahan
2.
Pasien mengatakan Nafas berat
3.
Pasien mengeluh Badan lemas
4.
Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau
pingsan
5.
Pasien mengeluh nyeri
DO:
1.
TD : 90/40 mmHg
2.
RR : 20 x/menit
|
|
|
09
September
2013
|
4
|
Ansietas
kematian berhubungan dengan nyeri ditandai dengan :
DS
:
1.
Klien
merasa takut terhadap kematian yang terlalu dini
2.
Pasien
mengeluh nyeri dada
3.
Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan
4.
Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau
pingsan
DO
:
1.
Pasien
tampak hawatir
2. Pasien tampak sedih yang
mendalam
3. RR : 20X/mnt
4. pasien tampak
geisah
|
|
F. intervensi
|
HARI
|
NO
DX
|
TUJUAN
DAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
PARAF
|
|
Senin
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan masalah gangguan
pertukaran gas dapat teratasi. Dengan kriteria hasil :
1.
Menunjukan pola nafas yang efektif tanpa adanya
nafas berat disertai badan lemas
2.
Tidak ada keluhan nafas berat, kelelahan sehingga
nadi, pernafasan, dan TD dalam keadaan normal
3.
Kemammpuan jalur nafas bersih dan terbuka untuk
pertukaran gas
4.
Menunjukan tidak adanya gangguan status pernafasan
BELOM
SEMUA
|
1. menejemen
jalan nafas buatan
-
diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah
meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang
dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
-
diskusikan cara menghindari alergen contoh
memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
-
bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif , jika perlu
-
kaji kondisi rumah untuk keamanan listrik jika
menggunakan ventilator/ alat bantu elektrik lainnya
2. ventilasi
mekanis
-
tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
disangkar iga
-
observasi dan dokumentasi kan ekspansi dada
bilateral pada pasien yang terpasang ventilator
-
konsultasi dengan ahli terapi pernafasan
uuntuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
3. penyapihan
fentilator mekanis
-
ajarkan tekhnik batuk efektif
-
berikan obat
sesuai dengan program misalnya bronkodilator
-
berikan terapi nebulier ultrasonik dan udara/oksigen
yang dilembabkan sesuai program
4. pemantauan
pernafasan
-
pantau adanya pucat dan sianosis
-
pantau efek obat pada status pernafasan
-
perhatikan pergerakan dada , amati
kesimetrisan serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
-
intruksikan kepada pasien bahwa mereka harus
memberitahu perawat pada saat terjadi ketidak efektifan pola pernafasan
-
sinkronisasikan antara pola pernafasan klien
dan kecepatan ventilasi
5. bantuan
fentilasi
-
informasikan kepada pasien tentang tekhnik
relaksasi
-
berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola
pernafasan
-
anjurkan nafas dalam melalui abdomen selama
periode gawat nafas
-
membantu memperlambat frekuensi pernafasan ,
bimbing pasien menggunakan tekhnik pernafasan bibir mencucu dan pernafasan
terkontrol
|
1.
memelihara selang endotrakea dan selang
trakeostomi serta mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya
2.
menggunakan alat buatan untuk membantu pasien
bernafas
3.
membantu pasien untuk bernafas tanpa bantuan
fentilator mekanis
4.
mengumpulkan dan menganalisis data pasien
untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat
5.
meningkatkan pola pernafasan spontan yang
optimal sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida didalam
paru
|
|
|
selasa
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan masalah gangguan
curah jantung dapat teratasi. Dengan kriteria hasil :
1.
Diharapkan penurunan curah jantung tidak sensitif
|
1. perawatan
jantung
-
lakukan perujukan keperawat praktis lanjutan
untuk tindak lanjut
-
lakukan perujukan kepusat rehabilitasi jantung
-
ubah posisi pasien keposisi trendelenburg
ketika tekanan darah psien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan
dengan yang biasa
-
bantu klien untuk membuat perencanaan untuk
kondisi darurat
2. perawatan
sirkulasi : insufisiensi arteri
-
kaji tekanan darah , adanya sianosis, status
pernafasan , dan status mental
-
auskultasi suara paru terhdap bunyi crakle
/ suara nafas tambahan lainnya
-
berikan antikoagulan untuk mencegah
pembentukan trombus perifer
-
ubah posisi pasien setiap 2 jam untuk
menurunkan status sirkulasi perifer
3. perawatan
sirkulasi : alat bantu mekanis
-
pantau fungsi pacemaker
-
jelaskan tujuan pemberian oksigen
-
ajarkan penggunaan dosis,frekuensi, dan efek
samping obat
-
tingkatkan penurunan afterload sesuai dengan
program medis
-
pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung
,irama dan nadi
-
4. terapi
intravena
-
pantau
tanda kelebihan cairan
-
evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
-
untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau
lama pasang akses intravena untuk pemberian cairan
-
5. pemantauan
neurologis
-
pantau resistensi vaskular sistemik dan paru
-
berikan tekhnik penurunan stres seperti
relaksasi otot progresif, meditasi dan latihan fisik
-
jangan mengukur suhu dari rektum
6. manajemen
syok jantung
-
kaji toleransi aktivitas dengan memperhatikan
adanya awitan nafas pendek, nyeri, palpitasi, limbung
-
berikan dan titrasikan obat aritiaritmia
inotropik untuk mempertahankan kontraktilitas
-
amati tanda dan gejala aritmia
|
1.
membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen
2.
meningkatkan sirkulasi arteri
3.
memberi dukungan sirkulasi melalui
4.
mengumpulkan data pasien untuk mencegah
komplikasi neurologis
5.
mengumpulkan data pasien untuk mencegah
komplikasi neurologis
6.
meningkatkan keadekuatan perfusi jaringan
untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi pompa jantung
|
|
|
Rabu
|
3
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah gangguan
intoleransi aktifitas dafat teratasi .
Dengan
kriteria hasil:
1.
Klien mampu melakukan aktifitas minim
2.
Klien mampu melakukan aktifitas secara bertahap
3.
Tidak ada keluhan nafas berat, rasa lelah, lemas,
pusing, selama dan setelah aktifitas
|
1. Terafi aktivitas
-
Kaji
respon emosi , sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
-
Penggunaan
tekhnik nafas terkontrol selama aktivitas
-
Penggunaan
peralatan, seperti oksigen selama aktivitas
-
Penggunaan
tekhnik relaksasi(missalnya : distraksi, visualisasi) selama aktivitas
-
Kolaborasikan
dengan ahli terapi okupasi, fisik(misalnya untuk latihan ketahanan)atau
rekreasi untuk merencanakan atau program aktivitas
2. Menjemen energi
-
Pantau
respon oksigen pasien
-
Pantau
asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat
-
Pantau
dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam
-
Peningkatan
nutrisi yang baik
-
Tindakan
untuk menghemat energi
-
Ajarkan
kepada pasien dan orang terdekat tentang tehnik perawaatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen
-
Ajarkan
tentang pengaturan aktivitas dan tehnik manajeman waktu kelelahan
3. Menejmen lingkungan
-
Kaji
tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI
-
Bantu
pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan
ambulasi sesuai toleransi
-
Rencanakan
aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meningkatkan kemandirian dan
ketahanan
-
Bantu
pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan menggunakan
dokumentasi tertulis yang mencatat asupan kalori dan energi
4. Bantuan pemeliharaan rumahan
-
Untuk
pasien yang saki jiwa rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah
-
Rujuk
pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan
perawatan rumah
-
Evaluasi
kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktifitas (misalnya tangga,
tata letak furnitur dan lokasi tempat tidur)
-
Kaji
kebutuhan alat bantu misalnya pengungkit, tempat tiidur elektrik, oksigen,
dsb
5. Menejmen alam perasaan
-
Kaji
respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktifitas
-
Evaluasi
motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
-
berikan waktu tambahan untuk pengobatan AKS
-
meminimalkan kecemasan dan stres
|
1. memberi anjuran tentang dan
bantuan dalam aktifitas fisik, kognitif, sosial, dan sfiritual yang spesifik
untuk meningkatkan rentang, frekwensi dan durasi aktifitas iindividu
(kelompok)
2.
mengatur
penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan optimalkan
fungsi
3.
memanifulasi
lingkungan sekitar pasien untuk memperoleh mampaat trafetik, stimulus
sensorik, dan kesejahteraan fsikologis
4.
membantu
pasien dan keluarga untuk menjaga rumah sebagai tempat tinggal yang bersih,
aman, dan menyenangkan
5.
memberi
rasa keamanan, stabilisasi, pemulihan, dan pemeliharaan pasien yang mengalami
disfungsi alam perasaan baikdepresi maupunpeningkatan alam perasaan
|
|
|
rabu
|
4
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan masalah ansietas kematian
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1.
ansietas kematian mereda
2.
kesehatan spiritual tidak terganggu
3.
mempertahankan hubungan sosial
|
1. Penurunan ansietas
-
Pantau
tanda dan gejala ansietas
-
Pantau
ekspresi perasaan ketidakberdayaan atau putus asa pasien
-
Tentukan
sumber ansietas
-
Dorong
pasien untuk mengekspresikan perasaan kepada orang terdekat
-
Luangkan
waktubersama pasien untuk mengatasi rasa takut ditinggal sendiri
2. Peningkatan koping
-
Berikan
informasi mengenai penyakit dan prognosis pasien
-
Rujuk
ke perawatan rumah atau perawatan hopsis
-
Hubungkan
pasien dan keluarga dengan kelompok pendukung yang sesuai
-
Rujuk
kelayanan perawatan kesehatan
psikiatrik dirumah sesuai kebutuhan
-
Gunakan
keterampilan komunikasi terapeutik untungmembangun hubungan saling percaya
dan mempasilitasi ekspresi kebutuhan pasien
-
Identifikasi
dan dukung strategi koping yang biasa digunakan oleh pasien
3. Perawatan menjelang ajal
-
Berikan
jawaban langsung dan jujur terhadap terhadap pertanyaan pasien tentang proses
menjelang kematian
4. Dukungan emosi
-
Dengarkan
dengan penuh perhatian
-
Bantu
pasien untuk membicarakan dan mengulang kembali kehidupan personal pasien
secara positif
-
Berikan
kenyamanan fisik dan keamanan
5. Dukungan spiritual
-
Kaji
dukungan yang diberikan oleh orang terdekat pasien
-
Atur
akses ke pendeta atau penasehat spiritual sesuai dengan keinginan pasien
-
Dukungan
kebutuhan spiritual tanpa memaksakan kepercayaan perawat kepada pasien
|
1.
meminimalkan
perasaan kekhawatiran, ketakutan, firasat atau perasaan tidak menentu yang
berhubungan dengan sumber bahaya yang
diantisipasi
2.
membantu
pasien untuk beradaftasi dengan persepsi stresor, perubahan atau ancaman yang
menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup
3.
meningkatkan
kenyamanan fisik dan kedamaan fsikologis dalam pase akhir kehidupan
4.
memberikan
penenangan, penerimaan dan dorongan selama masa-masa stres
5.
membantu
pasien untuk merasa seimbang dan terhubung dengan yangmahakuasa
|
|
G. Implementasi
|
NO
|
Diagnosa keperawatan
|
Implementasi
|
|
1
|
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan kardiak output tidak cukup
|
1.
Memberikan terapi pernafasan untuk memastikan
keadekuatan fungsi jantung
2.
Memberi obat agar kardiak output tercukupi dan
normal
3.
Memantau hasil EKG , katerisasi jantung pasien
Hasil
: hasil EKG dan katerisasi jantung pasien normal dan pasien tidak mengeluh dipsnea
serta kelelahan
|
|
2
|
Penurunan
curah jantung berhubungan dengan frekuensi atau irama jantung
|
1.
Mengajarkan relaksasi
2.
Memantau irama jantung pasien
3.
Memantau kondisi jantug pasien
Hasil
: pasien tidak mengeluh nyeri dada , bisa kembali aktivitas derta acral
normal serta pasien tidak tampak bradikhardi
|
|
3
|
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai o2
|
1.
memberikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas
2.
melatih pasien mandiri
hasil
: pasien tidak merasakan nyeri, dapat
tidak tampak kelelahan , pasien sudah mandiri penuh
|
|
4
|
Ansietas
kematian berhubungan dengan nyeri
|
1.
memberikan motivasi kepada pasien
2.
mengajarkan tehnik relaksasi
3.
meberikan
dampingan kepada pasien
4.
memberikan dukungan spiritual
5.
membantu pasien untuk bersosialisasi
hasil
: pasien lebih semangat menjalani hidup, pasien tidak mengeluh nyeri, pasien dapat bergaul dengan orang
lain, pasien lebih dekat dengan Yang Maha Esa
|
H. Evaluasi
S :
-
pasien tidak mengeluh dipsnea
-
pasien tidak mengeluh kelelahan
-
pasien tidak mengeluh nyeri dada
-
pasien tidak merasakan nyeri
-
O :
-
pasien tampak bisa kembali aktivitas
-
acral tidak dingin dan pucat
-
heart rate normal
-
TD 120/mmhg
-
Pasien tampak dapat bbergal denga orang
lain
-
Hasil EKG dan katerisasi jantung pasien
normal
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
DAFTAR
PUSTAKA
-
