BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Proses keperawatan mencakup pertimbangan ilmiah.
Perawat membuat kesimpulan tentang makna dari respon klien terhadap masalah
skesehatan atau menyamaratakan status fungsi kesehatan klien. Suatu pola akan
mulai terbentuk sebagai contoh klien mengalami nyeri akut dan mobilitasnya
terbatas. Perawat terus mengumpulkan informasi sampai klarifikasi yang akurat
tentang masalah klien di tetapkan, seperti diagnosa keperawatan berikut
kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri punggung akut. Definisi
yang jelas tentang masalah klien kemudian memberikan dasar untuk intervensi
keperawatan dan evaluasi dari hasil. Intervensi keperawatan di rancang untuk
menghilangkan nyeri sehingga dengan demikian memperbaiki mobilitas klien.
Kerangka kerja proses keperawatan mencakup
langkah pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Setiap langkah proses keperawatan penting untuk pemecahan masalah
yang akurat dan denganerat saling berhubungan satu sama lain (Gordon, 1995)
B.
Manfaat Penulisan
Sebagai seorang
mahasiswa, tulisan ini akan memberikan beberapa manfaat :
1.
Memberikan penjelasan tentang proses
keperawatan implementasi
2.
Memberikan penjelasan tentang proses
keperawatan evaluasi
3.
Memberikan penjelasan tentang pendokumentasian
keperawatan
4.
Memberikan gambaran pembahasan kasus
tentang pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi dan
dokumentasi keperawatan
C. Rumusan Masalah
1.
Apa yang dimaksud implementasi, evaluasi dan dukumentasi keperawatan?
2.
Bagaimana membuat pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi, evaluasi dan dokumentasi keperawatan.
D.
Tujuan Penulisan
Setelah membaca tulisan
ini, diharapkan kepada para pembaca :
1.
Dapat mengetahui proses keperawatan implementasi.
3. Dapat mengetahui cara pendokumentasian
keperawatan
4. Dapat
mengaplikasikan proses keperawatan dalam pelaksanaan kegiatan keperawatan
E. Sistematika
Penulisan
Adapun sistematika pembahasan dalam makalah ini adalah
sebagai berikut:
1.
Bab
I Pendahuluan terdiri dari :
Latar belakang,manfaat penulisan,rumusan
masalah,tujuan penulisan,dan sistematika penulisan
2.
Bab
II Pembahasan : Proses
Keperawatan
3.
Bab
III Penutup : Kesimpulan,
dan saran
4. Lampiran : Daftar pustaka.
BAB II
TINJAUAN
TEORITIS PROSES KEPERAWATAN
A. Implementasi (Potter & Perry. 2009. Fundamental of nursing. Buku 1 edisi 7.
Jakarta: Salemba Medika)
Implementasi adalah komponen dari proses
keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang di
perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan di selesaikan.
Implementasi mencakup melakukan,
membantu, atau mengarahkankinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan
arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan
mengevaluasi kerja anggota staf dan mencatat serta melakukan pertukaran
informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
1.
proses
implementasi
Komponen
implementasi dari proses keperawatan mempunyai lima tahap :
a. Mengkaji
ulang klien
Pengkajian
adalah suatu proses yang berkelanjutan, yang mungkin di fokuskan hanya pada
satu di mensi atau sistem. Setiap kali perawat berinteraksi dengan klien, data
tambahan di kumpulkan untuk mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan,
intelektual, emosional, dan spiritual klien.
b. Menelaah
dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada
Modifikasi
rencana asuhan yang telah ada mencakup beberapa langkah. Pertama, data dalam
kolom pengkajian di revisi sehingga mencerminkan status kesehatan terbaruklien.
Data baru yang dimasukkan dalam rencana asuhan harus di beri tanggal untuk
meninformasikan anggota tim perawatan kesehatan yang lain tentang waktu dimana
terjadi perubahan.
Kedua, diagnosa keperawatan direvisi. Diagnosa keperawatan
yang tidak relevan di hapuskan dan diagnosis keperawatan yang baru di tambahkan
dan di beri tanggal. Karena status klien dan kebutuhan perawatan kesehatannya
berubah, maka prioritasnya, tujuan dan hasil yang di harapkan juga harus di revisi.
Tanggal revisi tersebut juga di tulis pada rencana asuhan.
Ketiga, metoda implementasi spesifik di revisi untuk
menghubungkan dengan diagnosa keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru.
c. Mengidentifikasi
area bantuan
Beberapa
situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan. Bantuan dapat
berupa tambahan tenaga, pengetahuan atau keterampilan keperawatan. Sebelum
mengevalusi rencana untuk menentukan kebutuhan bantuan dan tipe yang di
butuhkan.
d. Mengimplementasikan
intervensi keperawatan
Perawat
memilih intervensi keperawatan berikut metoda untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan yaitu membantu dalam melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari,
mengonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya, memberi asuhan keperawatan
langsung dan mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staf lainnya.
Praktik
keperawatan terdiri dari keterampilan kognitif, interpersonal, dan psikomotor
(teknis).
e. Mengkomunikasikan
intervensi
Intervensi
keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan secara verbal. Ketika di tuliskan,
intervensi keperawatan dipadukan kedalam rencana asuhan keperawatan dan catatan
medis klien.
Intervensi
keperawatan juga di komunikasikan secara verbal dari satu perawat ke perawat
lainnya atau dari tenaga perawatan profesional lainnya. Perawat umumnya
berkomunikasi secara verbal ketika pergantian tugas, memindahkan klien ke unit
perawatan lain atau memulangkan klien ke lembaga perawatan kesehatan lainnya.
2.
Metoda implementasi
a. membantu dalam aktivitas kehidupan
sehari-hari
Aktivitas
kehidupan sehari-hari (AKS) adalah aktivitas yang biasanya di lakukan dalam
sepanjang hari normal; aktivitas tersebut mencakup, ambulasi, makan,
berpakaian, mandi, menyikat gigi, dan berhias. Kondisi yang mengakibatkan
kebutuhan untuk bantuan dalam AKS dapat bersifat akut, kronis, temporer,
permanen, atau rehabilitatif. Suatu penyakit akut di tandai oleh gejala-gejala
yang biasanya parah dan timbul untuk waktu yang secara relatif singkat,
biasanya kurang dari 6 bulan.
b. konseling
Konseling
adalah metoda implementasi yang membantuklien menggunakan proses pemecahan
masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal di antara, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Perawat
memberi konseling untuk membantu klien menerima perubahan aktual atau yang akan
terjadi yang di akibatkan oleh stres. Konseling adalah dukungan emosional,
intelektual, spiritual, dan psikologis.
c. penyuluhan
Penyuluhan
adalah suatu metoda implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip,
prosedur, dan teknikyang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien tentang
status kesehatannya. Sebagai tanggung jawab keperawatan, penyuluhan
diimplementasikan pada semua lingkup perawatan kesehatan, seperti di unit
perawat akut, perawatan di rumah dan lingkungan di komunitas.
d. Memberikan asuhan
keperawatan langsung
Untuk
mencapai tujuan terapeutik bagi klien, perawat melakukan intervensi untuk
mengompensasi reaksi yang merugikan, dengan menggunakan tindakan pencegahan dan
preventif dalam memberikan asuhan, menerapkan tehnik yang tepat dalam
memberikan asuhan dan menyiapkan klien untuk prosedur spesifik dan melakukan
tindakan yang menyelamatkan jiwa dalam situasi darurat.
B. Evaluasi (Potter & Perry. 2009. Fundamental of nursing. Buku 1 edisi 7. Jakarta: Salemba Medika)
Langkah evaluasi dari proses keperawatan
mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah
pencapaian tujuan. Data di kumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur
perubahan dalam fungsi dalam kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau
penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas, 1993).
Evaluasi terjadi kapan saja perawat
berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien. Perawat
mengevaluasi apakah perilaku atau respon klien mencerminkan suatu kemunduran
atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan status yang sehat.
Selama evaliasi, perawat memutuskan apakah langkah proses keperawatn sebelumnya
telah efektif dengan menelaah respons klien dan membandingkannya dengan perilakuyang
di sebut dalam hasil yang di harapkan.
Aspek lain dalam evaluasi mencakup
pengukuran kualitas keperawatan yang di berikan dalam lingkungan perawatan
kesehatan. Perawat mengevaluasi setiap kemajuan dan pemulihan klien. Tetapi hal
ini tidaklah cukup, organisasi perawatan kesehatan merupakan fokus dari the Joint Commision on Acreditation of
Healthcare Organization (JCAHO) dan
professional standards review organization (organisasi peninjau standar profesional [PSRO]).
a. Dinamika
mengevaluasi proses keperawatan
Selama evaluasi perawat secara kontinu
mengarahkan kembali asuhan keperawatan ke arah terbaik untuk memenuhi kebutuhan
klien. Sebagai contoh, ketika mengevaluasi klien terhadap perubahan dalam
tanda-tanda vital, perawat menerapkan pengetahuan tentang proses penyakit dan
respons fisiologis untuk menginterpretasikan apakah perubahan telah benar-benar
terjadi dan apakah perubahan tersebut diinginkan. Klien dengan nyeri akut dapat
mengalami peningkatan frekuensi jantung dan peningkatan ketegangan otot. Perawat
mengetahui bahwa hal ini adalah respons sistem saraf simpatis terhadap stimuli
nyeri. Setelah memberikan medikasi untuk nyeri dan mengatur kembali posisi
klien, perawat akan kembali mengevaluasi apakah tanda-tanda vital akan kembali
pada tingkat nilai dasar klien (sebelum mengalami) atau pada tingkat yang lebih
dapat di terima. Evaluasi positif terjadi ketika hasil yang diinginkan
terpenuhi, memampukan perawat untuk menyimpulkan bahwa dosis medikasi dan
intervensi keperawatan secara efektif memenuhi tujuan klien untuk meningkatkan
kenyamanan. Evaluasi negatif atau hasil yang tidak di inginkan menandakan bahwa
masalah tidak terpecahkan atau terdapat masalah potensial yang belum diketahui.
Sebagai akibat, perawat harus mengubah rencana asuhan dan mencoba terapi atau
pendekatan yang berbeda dalam memberikan terapi yang sedang di berikan.
Urutan dari mengevaluasi secara kritis
dan merevisi terapi ini berlanjut sampai masalah secara tepat terselesaikan.
Hasil harus realistik dan di sesuikan dengan dasar prognosis dan kondisi klien.
Perawat harus menyadari bahwa evaluasi adalah dinamis dan berubah terus,
bergantung pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Klien yang status
kesehatannya terus berubah membutuhkan evaluasi lebih sering.
b.
Evaluasi dari pencapaian tujuan
Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk
membantu klien menyelesaikan masalah kesehatan aktual, mencegah kekambuhan dari
masalah potensial, dan mempertahankan status sehat. Evaluasi terhadap tujuan
asuhan menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana. Perawat mencocokkan
perilaku klien. (mis. Pemberian mandiri/insulin atau perilaku bebas
ansietas)atau respons fisiologis (mis penurunan ukuran luka dekubitus atau
penurunan suhu tubuh). Untuk mengevaluasi secara objektif tingkat keberhasilan
dalam mencapai tujuan, perawat harus menggunakan langkah berikut:
1) Meneliti
pernyataaan tujuan untuk mengidentifikasi perilaku atau respons klien yang
benar-benar di inginkan
2) Kaji
klien terhadap adanya perilaku atau respons tersebut
3) Bandingkan
kriteria hasil yang telah di tetapkan dengan perilaku atau respons yang di
temukan
4) Nilai
tingkat kesamaan antara kriteria hasil dan perilaku atau respons
5) Jika
terdapat ketidaksamaan (atau hanya sebagian sama) antara kriteria hasil dan
perilaku atau respon apakah hambatannya? Mengapa terjaddi ketidaksamaan?
Terdapat
tingkatan yang berbeda dalam pencapaian tujuan. Jika respons klien sesuai atau
melebihi kriteria hasil maka tujuan terpenuhi. Jika perilaku klien mulai
menunjukan perubahan tetapi belum memenuhi kriteria yang di tetapkan, maka
tujuan sebagian terpenuhi. Jika terdapat kemajuan, tujuan tidak terpenuhi.
Tujuan yang di tetapkan dengan jelas dengan hasil spesifik akan mudah diukur.
- Pendokumentasian
(Doenges,
Marilynn. Moorhouse, Mary Frances.
Geissler, alice. 2000. Rencana
asuhan keperawatan edisi 3. Jakarta EGC.)
Secara
umum, tujuan dari sistem pencatatan adalah
1.
Memfasilitasi kualitas perawatan pasien
2.
Memastikan pencatatan tentang kemajuan dengan
memperhatikan hasil yang berfokus pada pasien.
3.
Memfalisitasi konsistensi interdisiplin dan komunikasi
tujuan serta kemajuan pengobatan.
Standar keperawatan (standard of clinical neursing practice
1991) menggambarkan keperawatan yang diberikan untuk semua klien dari pelayanan
keperawatan dan setiap standar mencakup kriteria pengukuran yang menunjukan
catatan selain itu, standar asuhan keperawatan 1992 (joint commission on
accreditation of healt care organitation(jcaho)) juga memfokuskan perhatian
kita pada pencatatan seperti yang disajikan dalam tabel 2-1 yang menggambarkan
tanggung jawab prefesional semua NR dan memberikan kriteria untuk membantu
mengukur kecapaian standar yang diidentifikasi.
Terdapat beberapa fornat pencatatan yang telah digunakan
untuk pencatatan. Format ini termasuk buku catatan, dengan kata kepala tunggal (entri)
yang melingkup seluruh waktu dinas seperti pukul 7-3 malam, catatan waktu
secara naratif seperti 8.30 pagi, makan pagi habis semua, dan sistem pencatatan
yang berorientasi masalah medikal (POMR atau PORS) dengan menggunakan
pendekatan SOAP/SOAPIER, untuk menyebutkan beberapa format tersebut. Format
paling akhir dapat memberikan pencatatan menyeluruh, tetapi format ini dibuat
oleh dokter untuk perawatan suaktu dan membutuhkan entri yang dikaitkan kepada
masalah pasien yang teridentifikasi dari daftar masalah.
Format sistem baru yang dibuat oleh perawat untuk pencatatan
perawatan yang sering atau berulang adalah pencatatan FOKUS. Sistem format ini
dibuat untuk memberi dorongan agar melihat pada paisen dari segi positif nya
dari pada segi negatif nya (orientasi masalah) dengan menggunakan pencatatan
yang tepat untuk mencatat proses keperawatan. Mencatat informasi pengkajian,
intervensi dan evaluasi dalam format data, tindakan dan respon (DAR) memudahkan
pelacakan dan penelusuran apa yang terjadi pada pasien pada suatu saat
tertentu. Pencatatan berfokus pada pasien dan perhatian keperawatan. Titik
pokoknya adalah status pasien dan asuhan keperawatan yang berkaitan. Fokus
slalu dinyatakan dalam cara yang menunjukan perhatian atau kebutuhan pasien
dari pada menunjukan tugas perawat atau diagnosis medik. Jadi, fokus dapat
merupakan masalah atau kekhawatiran pasien atau diagnosis keperawatan, tanda
gejala yang secara potensial penting (seperti demam disritmia, edema), kejadian
atau perubahan berarti pada status, atau standar keperawatan / kebijakan khusus
rumah sakit. Berdasarkan situasi pasien.
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
A.
Kasus
Tn. J dirawat di RS Mawar dengan Dx. Stroke Hemoragik.
Sebelumnya klien
sudah 1 minggudi bawa ke RS Mawar. Keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa menggerakan tangan sehingga semua aktivitasnya harus dibantu.
Mulut moncong dan klien tidak bisa bicara dengan jelas. Karena kelemahan kaki
dan tangannya klien tidak bisa mandi, makan dan minum. Mulut klien bau, gigi
tampak kotor, rambut kotor dan bau, kulit bersisik. Klien juga kesulitan
menelan sehingga ia di pasang NGT untuk pemberian cairan makanannya. Saat ini
TB= 170 cm, BB= 50 kg, Hb=10 gr/dl, leukosit= 15000 ul, Suhu= 38,5o
C, TD= 170/90 mmHg, Nadi= 90 x/m, RR= 22 x/m. Saat memandikan klien, Ns. Dewi
melihat daerah bokong tampak lecet, kemerahan,, begitu pula daerah tumit kaki
tampak lecet. Klien sudah 1 minggu ini tidak BAB. Istri klien mengatakan
seminggu yang lalu klien mengejan saat BAB, sangat susah dan keras sehingga
dikasih obat pencahar. Ns. Stevani menegakan beberapa diagnosa, membuat
intervensi dan mengimplementasikannya.
Setelah 1 minggu dirawat, didapatkan hasil TD= 140/80 mmHg,
Nadi=84 x/m, Suhu= 37o C, RR= 20x/m, kesadaran compos mentis. Klien
tampak bersih, segar, mulut dan gigi bersih dan tidak bau, rambut bersih dan
rapi. Keluarga klien mengatakan klien BAB setiap hari, BAB lunak, kuning
kecoklatan. Klien belom bisa mengankat extremitas dextra, hanya bisa
menggerakan jari-jari tangan dan kaki. Hasil Lab tanggal 26 februari 2013
leokosit= 9000 ul, Hb= 12 gr/dl. Kulit bokong tampak kering, bersih, warna
kulit tidak kemerahan lagi.
B. Pengkajian Data
1. Data Subjektif dan Data Objektif
|
Data Subjektif
|
Data Objektif
|
|
Keluarga :
“klien tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya
sebelah kanan sehingga semua aktivitasnya dibantu”.
“Mulut mencong dan klien tidak bisa bicara dengan
jelas”.
“kaki dan tangan klien mengalami kelemahan
sehingga tidak bisa mandi, makan dan minum”.
“klien sudah 1 minggu tidak BAB”
“seminggu yang lalu klien mengejan saat BAB,
sangat susah dan keras sehingga di kasih pencahar”.
|
Hasil
Observasi :
1.
Mulut bau
2.
Gigi tampak kotor
3.
Rambut kotor dan bau
4.
Kulit bersisik
5.
Kesulitan menelan sehingga di pasang NGT untuk
pemberian cairan makanan
6.
Daerah bokong tampak lecet dan kemerahan
7.
Daerah tumit kaki tampak lecet
Hasil
Pemeriksaan :
1.
TB= 170 cm
2.
BB= 50 kg
BB normal = TB-100
= 170-100
= 70 kg
BB ideal
= (TB-100) -
[10%-(TB-100)]
= (170-100) –
[10%-(170-100)]
= 70 –
(10%-70)
= 70 – 7
= 63 kg
IMT =BB/TB2
= 50 kg/1,72
=50/2,89
= 17,9
3.
Hb= 10 gr/dl
Normal: L= 13,0-16,0
P= 12,0-14,0
4.
Leukosit= 15000 ul
Normal=
5.
Suhu= 38,5oC
Normal= 36-37oC
6.
TD= 170/90 mmHg
Normal= 120/80
mmHg
7.
Nadi= 90 x/m
Normal= 60-100
x/m
8.
RR= 22 x/m
Normal= 12-24
x/m
|
Ket.
1.
Rumus :
a.
BB Normal = TB – 100
b.
BB Ideal = ( TB – 100 ) – ( 10 % ( TB – 100 )
c.
IMT = BB / (TB)2 ( m )
2.
Klasifikasi :
a.
Berat badan
1)
Kelebihan Berat Badan / Overweight = Hasilnya 10% s/d
20% lebih besar
2)
Kegemukan / Obesitas / Obesity = Hasilnya lebih dari
20% dari yang seharusnya
3)
Kurus = Hasilnya 10% kurang dari yang seharusnya
b.
Kriteria IMT/BMI menurut versi WHO (World
Health Organisation) :
1)
BMI < 18.5 berarti underweight
atau berat badan kurang, perlu lebih banyak olahraga dan makan makanan padat
kalori dari jenis complex carbohidrat
2)
BMI 18.5 – 22.9 berat badan ideal,
selamat
3)
BMI 23 – 24.9 berat badan masih
tergolong normal-ideal
4)
BMI 25 – 29.9 mendekati batas
obesitas
5)
BMI >= 30 sudah berada di level
obesitas
2.
Menganalisis
Data
|
No
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
Paraf
|
|
1.
|
Data
Subjektif:
f.
Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa
menggerakan tangan dan kakinya sebelah kanan
Data
Objektif:
c.
Klien tidak mampu menggerakan tangan
d.
Klien terbaring lemah ditempat tidur
e.
Bokong klien tampak lecet kemerahan begitu juga
tumit kaki tampak lecet
|
Gangguan mobilitas fisik
|
Gangguan neuromuskular
|
|
|
2.
|
Data subjektif:
“kelemahan tangan dan kaki klien tidak
bisa mandi, makan dan minum”
Data objektif:
1.
Mulut klien bau
2.
Gigi tampak kotor
3.
Kulit bersisik
4.
Rambut kotor dan bau
5.
Kesulitan menelan sehingga di pasang NGT untuk
pemberian cairan makanan
|
Kurangnya perawatan diri
|
Kehilangan kontrol atau koordinasi
otot
|
|
|
3.
|
Data
subjektif:
“Keluarga
klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya sebelah
kanan”
Data objektif:
1.
Bokong klien tampak lecet kemerahan begitu juga
tumit kaki tampak lecet
|
Gangguan integritas kulit
|
Mobilisasi, bagian tubuh yang lama
tertekan dan terpapar zat kimia
|
|
|
4.
|
Data subjektif:
“Mulut mencong dan tidak bisa bicara
dengan jelas”
Data objektif:
1.
Kesulitan menelan sehingga di pasang NGT untuk
pemberian cairan makanan
|
Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan
|
Kerusakan
neuromusnular
|
|
|
5.
|
Data subjektif:
“kelemahan tangannya klien tidak bisa
makan dan minum”
“mulut mencong”
Data objektif:
1.
BB= 50kg
2.
Hb=10 gr/dl
3.
Kesulitan menelan sehingga klien di pasang NGT
untuk pemberian cairan makanan
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Gangguan
intake makanan
|
|
|
6.
|
Data subjektif:
“klien sudah 1 minggu tidak BAB”
“Istri klien mengatakan seminggu yang
lalu klien mengejan saat BAB sangat susah dan keras sehingga di kasih obat
pencahar”
Data objektif:
1.
Kesulitan menelan sehingga di pasang NGT untuk
pemberian cairan makanan
|
Gangguan eliminasi bowel
|
Menurunnya mobilisasi intestinal
|
|
C. Diagnosa Keperawatan
|
No
|
Dx. Keperawatan
|
Tgl Ditemukan
|
Tgl Tercapai
|
Paraf
|
|
1.
|
Gangguan
mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
|
19
Feb 2013
|
26 Feb 2013
|
|
|
2.
|
Gangguan
menelan b.d kerusakan neuromusnular
|
|
|
|
|
3.
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan intake makanan
|
|
|
|
|
4.
|
Kurangnya
perawatan diri b.d kehilangan kontrol atau koordinasi otot
|
19
Feb 2013
|
26 Feb 2013
|
|
|
5.
|
Gangguan
integritas kulit b.d mobilisasi, bagian tubuh yang lama tertekan dan terpapar
zat kimia
|
19
Feb 2013
|
26 Feb 2013
|
|
|
6.
|
Gangguan
eliminasi bowel: konstipasi b.d menurunnya mobilisasi intestinal
|
19
Feb 2013
|
26 Feb 2013
|
|
D. Intervensi
|
No
|
Tujuan dan KH
|
Intervensi
|
Rasional
|
Paraf
|
|
1.
|
Tujuan:
Setelah dilakukan
pengkajian selama 7x24 jam gangguan mobilitas fifik klien teratasi
KH:
1. TD=
140/80 mmHg
2. Nadi=
84 x/m
3. Suhu=
37oC
4. RR=
20 x/m
5. Kesadaran
compos mentis
6. Klien
bisa mengangkat ektremitas dextra
|
1. Kaji
TTV
2. Mempertahankan
posisi yang nyaman
3. Lakukan
latihan aktif maupun pasif
4. Monitor
kulit yang tertekan amati kemungkinan dekubitus
5. Cegah
pasien jatuh, berikan bad strail
6. Tingkatkan
aktivitas sesuai batas toleransi
7. Kolaborasi
fisioterapi dalam program latihan
8. Mempertahankan
nutrisi yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
|
1. Membantu
kaji keadaan klien
2. Mencegah
iritasi dan komplikasi
3. meningkatkan
sirkulasi dan mencegah kontraktur
4. memonitor
gangguan integritas kulit
5. mempertahankan
keamanan klien
6. mempertahankan
tonus otot
7. kerjasama
dalam perawatan holistik
8. nutrisi
diperlukan untuk energi
|
|
|
2.
|
Tujuan:
Setelah
dilakukan asuahan keperawatan selama 7x24 jam masalah kurannya perawatan diri
dapat teratasi
KH:
1. Klien
tampak bersih, segar, mulut dan gigi bersih dan tidak bau, rambut bersih dan
rapih
|
2. Kaji
kembali pola kebutuhan personal hygine klien
3. Jaga
kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit klien dengan cara membantu mandi
klien
4. Jaga
kebersihan tempat tidur, selimut bersih dan kencang
|
1. Data
dasar dalam melakukan intervensi
2. Menghindari
resiko infeksi kulit
3. Mengurangi
tekana dan luka dekubitus
|
|
|
3.
|
Tujuan:
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam masalah gangguan integritas
kulit dapat teratasi
KH:
1.
Bokong klien tampak kering, bersih warna kulit
tidak kemerahan
|
2. Kaji
keadaan luka klien
3. Jaga
kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit klien dengan cara memendikan klien
4. Observasi
tanda-tanda infeksi
5. Lakukan
pijat pada kulit dan lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
|
1. Menentukan
intervensi lebih lanjut
2. Menghindari
risiko infeksi kulit
3. Mencegah
infeksi secara dini
4. Mencegah
dekubitus
|
|
|
4.
|
Tujuan:
Setelah
dilakukan perawatan selama 7x24 jam masalah resiko tinggi terhadap kerusakan
menelan dapat teratasi
KH:
1. Klien
sudah tidak membutuhkan NGT untuk memasukan makanan
2. Klien
tidak kesulitan dalam menelan makanan
|
3. Tinjauan
ulang kemampuan klien secara individual gangguan lidah dan kemampuan untuk
melindungi jalan nafas
4. Berikan
makanan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang
5. Anjurkan
oang terdekat untuk membawa makanan kesukaan klien
6. Berikan
cairan melaui IV dan makanan melalui NGT
|
1. Intevensi
nutrisi atau pilih rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini
2. Klien
dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi atau
gangguan dari luar
3. Menstimulasi
upaya makan dan meningkatkan masukan
4. mungkin
diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien
mampu untuk memasukan segala sesuatu melalui mulut
|
|
|
5.
|
Tujuan:
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam masalah perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh teratasi
KH
1. Leukosit=
9000 ul
2. Hb=
12 gr/dl
3. BB
normal
|
4. Tingkat
intake makanan melalui:
a. Mengurangi
gangguan dari lingkungan seperti berisik dll
b. Jaga
privasi klien
c. Jaga
kebersihan ruangan
d. Jaga
kebersihan mulut klien
e. Bantu
klien makan jika tidak mampu
3. Sajikan
makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat, tertutup, dengan berikan
sedikit tapi sering
4. Cek
tempratur makanan agar tidak terlalu panas atau dingin
5. Berikan
pendidikan kesehatan tentang cara diet, kebutuhan kalori, dan tindakan
keperawatan yang b.d nutrisi jika klien menggunakan NGT
|
1. Cara
khusus untuk meningkatkan napsu makan
2. Mulut
yang bersih meningkatkan napsu makan
3. Membantu
klien makan
4. Meningkatkan
selera makan dan impek makan
5. Mengurangi
keram dan terbakar abdomen
6. Meningkatkan
pengetahuan agar klien lebih kooperatif
|
|
|
6
|
Tujuan :
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam masalah gangguan eliminasi klien
teratasi
KH:
1. Klien
mengatakan BAB setiap hari
2. BAB
lunak kuning kecoklatan
|
3. Catat
dan kaji kembali warna konsistensi, jumlah, dan waktu BAB
4. Kaji
dan catat pergerakan usus
5. Berikan
cairan adekuat
6. Bantu
klien dalam aktivitas pasif dan aktif
7. Berikan
pendidikan kesehatan tentang
a. Personal
hygiene
b. Kebiasaan
diet
c. Cairan
dan makanan yang mengandung gas
d. Aktifitas
e. Kebiasaan
buang air besar
|
1. Pengkajiann
dasar untuk mengetahui adany6a masalah bowel
2. Deteksi
dini penyebab konstipasi
3. Membantu
feses lebih lunak
4. Meningkatkan
pergerakan usus
5. Mengurangi
atau menghindari inkontensa
|
|
E. Implementasi
|
No
|
Hari/Tgl/Jam
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
1.
|
20 Feb 2013
08:00
|
1.
|
Kaji
pemeriksaan TTV
|
TD= 140/80 mmHg
Nadi= 84 x/m
Suhu= 37oC
RR= 20 x/m
Kesadaran
compos mentis
|
|
|
2.
|
20 Feb 2013
08:15
|
2.
|
Membantu klien
dalam melakukan tindakan personal hygine
|
Klien tampak
bersih, segar, mulut dan gigi bersih dan tidak bau, rambut bersih dan rapih
|
|
|
3.
|
20 Feb 2013
09:00
|
6.
|
Membantu klien
dalam melakukan tindakan eliminasi
|
Klien
mengatakan BAB setiap hari, BAB lunak kuning kecoklatan
|
|
|
4.
|
20 Feb 2013
10:00
|
1.
|
Membantu klien
dalam latihan pergerakan aktif maupun pasif
|
Klien belum
bisa mengangkat ektremitas dextra tetapi hanya bia menggerakan jari-jari
tangan dan kaki
|
|
|
5.
|
20 Feb 2013
2 jam sekali
|
3.
|
Kaji kulit
klien yang terkena resiko dekubitus
|
Bokong klien
tampak kering, bersih warna kulit tidak kemerahan
|
|
|
6
|
20 Feb 2013
12:00
|
5.
|
Observasi
leukosit dan HB klien
|
Leukosit= 9000
ul
Hb= 12 gr/dl
|
|
F. Evaluasi
|
No
|
Hari/Tgl/Jam
|
Dx. Keperawatan
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
1
|
26 Feb 2013
15:00
|
Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
|
S:
keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya
sebelah kanan sehingga semua aktivitasnya harus dibantu
O: klien
belum bisa mengangkat ekstremitas dextra, tetapi hanya bisa menggerakan
jari-jari tangan dan kaki
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi di lanjutkan
|
|
|
2
|
26 Feb 2013
15:00
|
Kurangnya perawatan diri b.d kehilangan kontrol atau
koordinasi otot
|
S: klien
mengatakan terasa nyaman pada tubuh
O: klien
tampak bersih, segar, mulut dan gigi tidak bau, rambut bersih dan rapi
A:
masalah teratasi
P:
intervensi di hentikan
|
|
|
3
|
26 Feb 2013
15:00
|
Gangguan integritas kulit b.d mobilisasi, bagian tubuh
yang lama tertekan
|
S: klien
mengatakan tidak terasa sakit pada bokong dan daerah tumit kaki
O: kulit
bokong klien tampak kering, bersih, warna kulit tidak ada kemerahan
A:
masalah teratasi
P:
intervensi di hentikan
|
|
|
4
|
26 Feb 2013
15:00
|
Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan b.d kerusakan
neuromusnular
|
S: klien
tidak bisa menelan makanan
O: masih
terpasang NGT
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi lanjut
|
|
|
5
|
26 Feb 2013
15:00
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan
intake makanan
|
S: klien
mengatakan tidak terasa lemah
O: TD=
140/80 mmHg
Nadi=
84x/m
Suhu= 38oC
RR= 20
x/m
Leukosit=
9000 ul
Hb= 12
gr/dl
A:
masalah teratasi
P:
intervensi dihentikan
|
|
|
6
|
26 Feb 2013
15:00
|
Gangguan eliminasi bowel: konstipasi b.d menurunnya
mobilisasi intestinal
|
S:
keluarga klien mngatakan BAB setiap hari
O: BAB
lunak, warna kuning kecoklatan
A:
masalah teratasi
P:
intervensi di hentik
|
|
G. Dokumentasi keperawatan
|
Data Dasar
|
Data Masalah
|
Rencana Tindakan
|
Catatan
Perkembangan
|
|
Data
Subjektif:
“Keluarga
klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya sebelah
kanan”
Data
Objektif:
1.
Klien tidak mampu menggerakan tangan
2.
Klien terbaring lemah ditempat tidur
3.
Bokong klien tampak lecet kemerahan begitu juga
tumit kaki tampak lecet
|
Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
|
1. Kaji
TTV
2. Mempertahankan
posisi yang nyaman
3. Lakukan
latihan aktif maupun pasif
4. Monitor
kulit yang tertekan amati kemungkinan dekubitus
5. Cegah
pasien jatuh, berikan bad strail
6. Tingkatkan
aktivitas sesuai batas toleransi
7. Kolaborasi
fisioterapi dalam program latihan
8. Mempertahankan
nutrisi yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
|
S:
keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya
sebelah kanan sehingga semua aktivitasnya harus dibantu
O: klien
belum bisa mengangkat ekstremitas dextra, tetapi hanya bisa menggerakan
jari-jari tangan dan kaki
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi di lanjutkan
|
|
Data subjektif:
“kelemahan tangan dan kaki klien tidak
bisa mandi, makan dan minum”
Data objektif:
1.
Mulut klien bau
2.
Gigi tampak kotor
3.
Kulit bersisik
4.
Rambut kotor dan bau
5.
Kesulitan menelan sehingga di pasang NGT untuk
pemberian cairan makanan
|
Kurangnya perawatan diri b.d kehilangan kontrol atau
koordinasi otot
|
1. Kaji
kembali pola kebutuhan personal hygine klien
2. Jaga
kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit klien dengan cara membantu mandi
klien
3. Jaga
kebersihan tempat tidur, selimut bersih dan kencang
|
S: klien
mengatakan terasa nyaman pada tubuh
O: klien
tampak bersih, segar, mulut dan gigi tidak bau, rambut bersih dan rapi
A:
masalah teratasi
P:
intervensi di hentikan
|
|
Data
subjektif:
“Keluarga
klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya sebelah
kanan”
Data objektif:
1.
Bokong klien tampak lecet kemerahan begitu juga
tumit kaki tampak lecet
|
Gangguan integritas kulit b.d mobilisasi, bagian tubuh
yang lama tertekan
|
6. Kaji
keadaan luka klien
7. Jaga
kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit klien dengan cara memendikan klien
8. Observasi
tanda-tanda infeksi
9. Lakukan
pijat pada kulit dan lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
|
S: klien
mengatakan tidak terasa sakit pada bokong dan daerah tumit kaki
O: kulit
bokong klien tampak kering, bersih, warna kulit tidak ada kemerahan
A:
masalah teratasi
P:
intervensi di hentikan
|
|
Data subjektif:
“Mulut mencong dan tidak bisa bicara
dengan jelas”
Data objektif:
1.
Kesulitan menelan sehingga di pasang NGT untuk
pemberian cairan makanan
|
Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan b.d kerusakan
neuromusnular
|
1. Tinjauan
ulang kemampuan klien secara individual gangguan lidah dan kemampuan untuk
melindungi jalan nafas
2. Berikan
makanan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang
3. Anjurkan
orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan klien
4. Berikan
cairan melaui IV dan makanan melalui NGT
|
S: klien
tidak bisa menelan makanan
O: masih
terpasang NGT
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi lanjut
|
|
Data subjektif:
“kelemahan tangannya klien tidak bisa
makan dan minum”
“mulut mencong”
Data objektif:
1.
BB= 50kg
2.
Hb=10 gr/dl
3.
Kesulitan menelan sehingga klien di pasang NGT
untuk pemberian cairan makanan
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan
intake makanan
|
1. Tingkat
intake makanan melalui:
a. Mengurangi
gangguan dari lingkungan seperti berisik dll
b. Jaga
privasi klien
c. Jaga
kebersihan ruangan
d. Jaga
kebersihan mulut klien
e. Bantu
klien makan jika tidak mampu
2. Sajikan
makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat, tertutup, dengan berikan
sedikit tapi sering
3. Cek
tempratur makanan agar tidak terlalu panas atau dingin
4. Berikan
pendidikan kesehatan tentang cara diet, kebutuhan kalori, dan tindakan
keperawatan yang b.d nutrisi jika klien menggunakan NGT
|
S: klien
mengatakan tidak terasa lemah
O: TD=
140/80 mmHg
Nadi=
84x/m
Suhu= 38oC
RR= 20
x/m
Leukosit=
9000 ul
Hb= 12
gr/dl
A:
masalah teratasi
P:
intervensi dihentikan
|
|
Data subjektif:
“klien sudah 1 minggu tidak BAB”
“Istri klien mengatakan seminggu yang
lalu klien mengejan saat BAB sangat susah dan keras sehingga di kasih obat
pencahar”
Data objektif:
1.
Kesulitan menelan sehingga di pasang NGT untuk
pemberian cairan makanan
|
Gangguan eliminasi bowel: konstipasi b.d menurunnya
mobilisasi intestinal
|
1. Catat
dan kaji kembali warna konsistensi, jumlah, dan waktu BAB
2. Kaji
dan catat pergerakan usus
3. Berikan
cairan adekuat
4. Bantu
klien dalam aktivitas pasif dan aktif
5. Berikan
pendidikan kesehatan tentang
a. Personal
hygiene
b. Kebiasaan
diet
c. Cairan
dan makanan yang mengandung gas
d. Aktifitas
e. Kebiasaan
buang air besar
|
S:
keluarga klien mngatakan BAB setiap hari
O: BAB
lunak, warna kuning kecoklatan
A:
masalah teratasi
P:
intervensi di hentik
|
BAB IV
PENUTUP
- Kesimpulan
- Implementasi adalah komponen dari proses keperawatan,
adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang di
perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan di selesaikan.
- Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur
respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah
pencapaian tujuan
- Tujuan
dari sistem pencatatan adalah memfasilitasi kualitas perawatan pasien,
memastikan pencatatan tentang kemajuan dengan memperhatikan hasil yang
berfokus pada pasien, memfalisitasi konsistensi interdisiplin dan
komunikasi tujuan serta kemajuan pengobatan.
C. Saran
1.
Mahasiswa agar lebih banyak berlatih
dalam pembuatan asuhan keperawatan
2.
Mahasiswa menggunakan buku-buku refrensi
untuk menegakan diagnosa dan asuhan keperawatan
DAFTAR
PUSTAKA
Potter
& Perry. 2009. Fundamental of nursing.
Buku 1 edisi 7. Jakarta: Salemba Medika
Tarwoto, wartonal.
2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses
keperawatan. Jakarta: salemba medika.
Doenges, Marilynn.
Moorhouse, Mary Frances. Geissler, alice. 2000. Rencana asuhan keperawatan edisi 3. Jakarta: buku kedokteran EGC.
Nanda.
2009-2010. Diagnosa keperawatan.
Jakarta: buku kedokteran EGC
No comments:
Post a Comment